作者：武警成都医院中医妇科
2001年5月
未经许可，请勿转载。（本文系集体智慧创作，是对我院临床研究治疗的总结，对其它疗法并无实际意义，因转载所造成的后果自负。）
“外阴白斑”有狭义和广义之分，狭义上是指“外阴黏膜白斑”，系外阴黏膜出现的病变，广义上是指包括外阴皮肤和黏膜出现的病变，又有“外阴白色病变”、“外阴白色病损”等称谓，并且包括了“外阴硬化萎缩性苔藓”。1975年国际外阴病研究协会将这些统一名称为“慢性外阴营养不良”，但国内临床医生依习称为“外阴白斑”。中医无完全相对病名，可归为“阴痒”、“阴蚀”、“阴疮”、“阴门瘙痒”等妇科病范畴。该病症为妇科或皮肤临床常见病，发病率为1%-2%。
“外阴白斑”临床表现主要为外阴瘙痒或伴有疼痛：皮肤黏膜脱色，上皮角化，增厚粗糙；外阴皮肤萎缩，弹性减退；严重者可蔓延至会阴及肛门周围，造成性交和排尿困难。因该病症痛苦难言，缠绵日久，且有“2%-10%癌变率”之说，故患者多思想负担沉重，四处求医。
多数学者认为“外阴白斑”可能与代谢紊乱、局部环境异常、内分泌失调、自身免疫失常等因素有关，由于确切发病原因尚不清楚，故临床治疗手段亦不理想。外阴白斑的治疗方法有激光、手术、药物治疗等。前两者复发率高，西药治疗主要有外用皮质类固醇类软膏、丙酸睾丸酮-鱼肝油软膏、维甲酸软膏和口服5-氟脲嘧啶等，作用有限，副作用多。中医药治疗“外阴白斑”方法多有报道，主要有针灸、熏洗、内服等，或中西结合，收到较好的疗效。
此次临床总结系我院多年临床验方，由丹参、当归、川芎等药味组成，具有养血润肤、化瘀通络之功效。外阴白斑内因血虚挟瘀而肌肤失荣，故治宜养血润肤；化瘀通络方法。方中用丹参、当归为君，其中丹参性味苦赛，能活血补血，化瘀止痛，《日华子本草》谓之“止痛，生肌长肉，破宿血，补血生新”；当归甘温，补血和血，养润肌肤，《纲目》称其能“润肠胃、筋骨、皮肤、和血补血。二药为君，可有养血润肤，化瘀通络之功。其中白芍、赤芍、川芎，我术为臣，以助君药养血润燥，通络逐瘀之力。其中白芍酸赛，养血益阴，通顺血脉，故《名医别录》谓其能通顺血脉，”缓中，散恶血；赤芍酸苦，能活血化瘀，消肿止痛，《滇南本草》更以其“行血破瘀”为功；用芎辛温，行气化瘀 活血止痛，《日华子本草》用其治“一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉”莪术苦温，行气活血，化瘀通络《本草通玄》称之善于“破积聚恶血”。用白芷、白芨、白蒺藜、人参为佐使，以助君佐养血润肤，生长肌肉之功，其中白芷辛温，可祛风止痒，生长肌肉，《本经》用其长肌肉，润泽；白芨苦平，关于消肿止痛，生肌敛疮，《本经》称之“主痛肿恶疮败疸，伤阴死肌”；白蒺藜辛温，功专祛风止痒，并兼活血《名医别录》以其专治“痛肿阴溃”；少佐人参，配伍当归以益气血，有“阳生阴长”之功效。诸药针对内因而设共用有养血润肤、化瘀通络之功，对地血虚挟瘀，肌肤失荣证之外阴白斑病犹为合适。
我院开展“外阴白斑”专诊多年，根据我们临床经验，治疗外阴白斑以内外并举方法最佳，外阴白斑虽然表现在皮肤黏膜，但其本在脏腑功能失调，即“有诸于内，必形诸于外”。本病常内出血虚挟瘀，肌肤失荣，外因湿热浸淫，蕴久化毒所致，根据“治外必本诸内”之理，内服当以养血润肤，化瘀通络为主调其内，以治其本；外洗则用清热解毒，燥湿止痒医其外，以治其标。标本兼治，相得益彰，内服外用相结合，确可收到较好的疗效。
临床观察总结如下
一、一般情况:
（一） 年龄分布情况（表1）
文献报道患者以30-60岁多见，临床1-18岁少年儿童患者亦有所见，但考虑病例较少及用药剂量、安全性等因素，未将18岁以下患者列为观察范围。
表1 患者年龄分布
组别 例数 18-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 平均年龄
n (%) n (%) n (%) n (%)
A组（口服） 60 16（26.7） 21（35.0） 10（16.7） 13(21.7) 38.55+11.85
B组（口+外） 60 24 (40.0) 13 (21.7) 12 (20.0) 11(18.3) 37.83+11.30
经统计学处理（ridit 分析）U=0.9012,P>0.05;t=0.3406,p>0.05,无显著性差异，组间有可比性。
(二) 病程分布情况（表2）
表2 患者病程分布
组别 例数 <=1年 1-3年 3-5年 >10年 平均年龄
n (%) n (%) n (%) n (%)
A组（口服） 60 12（20.0） 10（16.7） 8（6.7） 18(30.0) 12(20.0) 7.82+7.68
B组（口+外） 60 18 (30.0) 13 (21.7) 5 (8.3) 16(26.7) 8(6.7) 5.53+5.54
经统计学处理（ridit 分析）U=1.3966,P>0.05;t=1.8836,p>0.05,无显著性差异，组间有可比性。
(三)临床分布情况（表3）
表3 临床分型分布
组别 例数 增生型n (%) 萎缩型n (%) 混合型n (%)
A组（口服） 60 7（11.7） 15 (25.0) 38 (63.3)
B组（口+外） 60 14 (23.3) 8 (13.3) 38 (63.3)
经统计学处理（ridit 分析）U=1.8078,P>0.05;无显著性差异，组间有可比性。
(四)临床分级分布情况（表4）
表1 患者年龄分布
组别 例数 I 度n (%) II度n (%) III度n（%）
A组（口服） 60 0 (0.0) 24 (40.0) 36 (60.0)
B组（口+外） 60 0 (0.0) 35 (58.3) 25 (41.7)
经统计学处理（ridit 分析）U=1.7392 ,P>0.05;无显著性差异，组间有可比性。
二、诊断标准:
本临床验证“外阴白斑”诊断包括“外阴黏膜白斑”和“外阴硬化萎缩性苔藓”。
主要基于以下几点：
1、“外阴白斑”有狭义和广义之分，狭义上仅指“外阴黏膜白斑”，即外阴黏膜出现的病变，广义上则部位包括了外阴皮肤，病理上包括了“外阴硬化萎缩性苔藓”，目前多数文献采用后者。
2、“外阴黏膜白斑”后期出现增生萎缩与“硬萎”在临床诊断上很难区分，只有病理方能确诊。但多点创伤取样活检，加重患者痛苦，创口愈合可留瘢痕。有癌变者尚会加速癌变的进程。
3、外阴黏膜白斑 和 “外阴硬化萎缩性苔藓”病理诊断虽有区别，但从中医理论上讲均属血虚挟瘀，肌肤失养证，治则相同，应用本制剂均有疗效。
参考：《中药新药临床研究指导原则（1998）》、邵丽黎《女病诊疗全书》、张玉珍《中医妇科学》、陈解民《妇产科症状鉴别诊断学》、欧阳恒《新编中医皮肤病学》等。
（一） 西医诊断标准
1、 症状与体征
外阴白斑多见于闭经期妇女，外阴的任何部位均可发病，但主要发生于阴蒂、小阴唇、大阴唇内侧，有时发生于前庭、阴道及尿道口。局部多为白色角化性损害，亦可呈灰色、灰兰色、或紫红色。可为单发，亦能多发。早期角化过度，浸泡肥厚，后期可吃不开增生性或萎缩性病变，引起外阴狭窄，则难以分清大小阴唇。患者大多伴有局部瘙痒，长期搔抓多可继发湿疹样变，苔藓化，皲裂，溃疡，或继发感染。
2、 临床分型
（一） 增生型：以外阴病变区皮肤角化增生为表现特征，瘙痒剧烈。
（二） 萎缩型：以外阴病变区萎缩为表现特征，瘙痒症状较轻或不明显。
（三） 混合型：多数患者病情发展到后期，萎缩与增生两种类型混合表现。
3、 病理分型
（一） 增生型 表皮角化过度，伴角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚延伸或有杵状变，真皮浅层有不同程度的淋巴细胞浸和浆细胞浸润。
（二） 萎缩型 表皮角化过度，甚至出现角栓，表现萎缩变薄，伴基底细胞液化变性，黑色素细胞减少，上皮脚变钝消失，真皮浅层有水肿，胶原纤维结构丢失，出现均质化，真皮中层有淋巴细胞浸润带。
（三） 混合型 同一患者外阴不同部位取材，萎缩和增生两种病变类型同时存在。
*国际外阴病研究协会于1987年建议废除以入“慢性外阴营养不良”及分类法，代之外阴皮肤病新的分类方法（见下附表）但该法国内始终未被广泛采用，多沿用增生型、萎缩型、混合型的分别方法。
附： 外阴皮肤病分类（国际阴虎病研究协会 1987）
皮肤、黏膜非生性上皮病变 鳞状上皮增生
硬化性苔藓
其它皮肤病：如银屑病，白癜风，白塞病，接触性
皮炎，慢性单纯苔藓等外阴上皮内瘤变
A、鳞状上皮不典型增生 轻度上皮内瘤变
中度上皮内瘤变
重度上皮内瘤变
原位癌
B、其它 Paget 病、原位黑色素瘤、Bowen病、bowen样丘疹病等
3、 病理分级
（1） 轻度：病理表现局限在表皮下1/3者。
（2） 中度：病理表现累及表皮1/3-2/3者。
（3） 重度：病理表现超过表皮下2/3者。
4、 临床分级
临床尚无公认的分级标准，为了量化评价疗效，参考上述参考文献自拟以下分级标准。
（1） I度：以瘙痒为主要症状表现
（2） II度：典型症状表现，增生型出现病变区皮肤角化增生，萎缩型出现肉眼可见的外阴萎缩
（3） III度：增生型皮肤角化层反复脱落，外阴红肿，破溃糜烂；萎缩型大小阴唇扁平或小阴唇消失。
（三）中医辩证：
证候：外阴白斑病血虚挟瘀，湿热浸渍证。
症见：外阴瘙痒，皮肤色素退变为色白或灰白、灰蓝，可单发或多发；早期角化过度，浸润肥厚，后期粗糙增厚或萎缩，干燥，皲裂，溃破，肿痛可伴面色无华；色质暗淡或有瘀斑，苔白，肪沉细。
三、疗效评价标准:
1、 病损程度与范围
正常：外阴正常无变化 0分
轻度：病变区略有变白或灰白，单发或少许，轻度角化 2分
中度：病变区变白或灰白，多发，角化过度，浸润肥厚 4分
重度：病变区略有变白或灰白，浸淫成片，角化增生，浸润肥厚，日久可以委缩，以致外阴狭窄，难辩大小阴唇，影响性交与排尿 6分
2、 皲裂破溃
正常：元皲裂破溃 0分
轻度：轻微皲裂 1分
中度：皲裂，破溃，少许渗出 2分
重度：苔藓化，皲裂，糜烂 3分
3、 瘙痒
正常：无阴部瘙痒 0分
轻度：阴痒时发时止，不影响工作、生活 1分
中度：阴痒时轻时重，影响睡眠工作学习生活 2分
重度：持续剧痒，难以忍受，严重影响睡眠、工作 3分
4、 疼痛
正常：无阴部疼痛 0分
轻度：时隐时痛，不影响工作、生活 1分
中度：轻度疼痛，影响睡眠工作学习生活 2分
重度：持续疼痛，明显触痛，严重影响睡眠、工作 3分
*舌象、脉象变化记录不计分
四、验证病例标准:
（一）纳入标准
1、符合上述西医诊断“外阴白斑”者
2、符合中医血虚挟瘀，湿热浸渍证者
3、年龄在18-60岁女性
4、合并有糖尿病，霉菌性阴道炎，滴虫性阴道炎，须先对合并症予以治疗。
“外阴白斑”，临床上亦可见男性罹患此病，文献报道男女比例约为1：10。实际临床为1：1000，同时考虑纳入男性患者后临床计划的复杂化，帮本观察仅限于女性患者。
（二） 排除标准
1、 年龄在18以下60岁以上
2、 外阴白癜风、神经性皮炎、外阴癌疑似等
3、 孕妇，哺乳妇女，过敏体质者及精神病患者
4、 合并严重心脑血管病，肝、肾及造血系统疾病者
5、2周内应用其它药物治疗者
纳入与排除疾病的鉴别诊断参考：
1、 外阴黏膜白斑；正常情况下，外阴黏膜无颗粒层及角质层。病变后。则出现角化过度和颗粒层增厚，棘层细胞不规则增生，上皮脚延长，可有早期间变，上皮细胞可呈异形化，细胞排列紊乱，可有角化不良细胞。上皮增生及萎缩性病变同在不同部位存在，真皮结缔组织水肿，胶原纤维透明变性，弹力纤维受到不同程度破坏，真皮中上部有炎症细胞浸润。临床表现见诊断标准中“症状与体征”项。
2、 外阴硬化萎缩性苔藓，为界限清楚的淡白色损害，可累及大小阴唇，延伸至会阴、肛门，多形成“8”字形或哑铃形外观。病理学表现为角化过度伴角栓，马尔匹基层萎缩伴基底细胞液化变性，真皮层胶原纤维明显水肿和纯一化，弹力纤维稀少，真皮中有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，间有组织细胞。
3、 神经性皮炎；瘙痒明显，搔抓后引起继发损害，部位在外阴外侧，大腿内侧及肛门附近。病理检查为慢性炎症，表皮细胞无异形化。
4、 白癜风：以色素脱失为主，界限清晰，无角化过度及炎症细胞，无瘙痒和疼痛。
五、验证方法:
1、 分组
A组 （口服组）：60例，采用自身对照
B组 （口服+外用组）：60例，采用自身对照。
2、 疗程：3个月
3、 验证期间停用其它治疗该病症的药物及方法。
4、 验证期间，固定医生记录所观察项目和指标，并密切观察可能发生的不良反应。
该病缠绵，应进行随访观察，验证未设计随访观察，但以往临床观察远期疗效较好，复发率仅为5%左右。
六、观测指标:
（一）安全性观察 注意不良反应
（二）疗效性指标
1、主要症状 体征变化的比较
2、病变区治疗前后同部位，同条件照片比较（照片不少于观察病例的50%）
七、疗效判定标准:
（一）主症疗效标准
（1）临床痊愈：痒痛症消失，外阴皮肤黏膜颜色、弹性恢复正常，工功能恢复正常，积分减少>=95%
（2）显效：痒痛症状明显减轻；病损范围明显缩小，色素明显加深，疗后较疗前积分值减少<95%，>=70%
（3）有效：痒痛状减轻；病损范围明显缩小，色素明显加深，疗后较疗前积分值减少<70%,>=30%
（4）无效：疗后 症状、体征无明显改善，甚或加重，积分值减少<30%
*计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分）-治疗后积分]/治疗前积分X100%
八、观察结果:
（一）A组（口服）和B组（口+外）疗效统计及比较（表5）
表5：A组（口服）和B组（口+外）疗效统计与比较
组别 病例 临床痊愈 显效 有效 无效 总有效率
N N （%） N（%） N（%） N（%） （%）
A 组（口服） 60 1（1.7） 11（18.3） 33（55.0） 15 (25.0) 75.0
B 组（口+外）60 3（5.0） 20 (33.3) 32 (53.4) 5 (8.3) 91.7
A组和B间疗效比较（ridit分析）；经分析U=2.6032,P<0.01
上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较，B组疗效优于A组，经统计学处理有显著性差异。
（二）A组（口服）和B组（口+外）疗效统计及比较（表6）
表6：口服组和口服+外用组积分比较(X+SD)
组别 例数 疗前 疗后 疗前疗后差值
N N （%） N（%） N（%） N（%） （%）
A 组（口服） 60 9.73+1.90 4.88+2.37 4.85+1.94
B 组（口+外）60 9.30+2.57 3.47+2.70 5.83+1.42
A组和B间疗效比较（t校验）；t=12.3677,P<0.001
B疗组疗前疗后比较(t校验):t=12.1148,P<0.001
两组间疗前疗后差值比较(t检验):t=3.1574,P<0.01
上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较，B组疗效优于A组，经统计学处理有显著性差异。
（三）A组（口服）和B组（口+外）病损程度与范围疗效统计及比较（表7）
表7：A组(口服)和B组(口+外)病损程度与范围疗效统计与比较
组别 病例 6分 4分 2分 0分
N N N N N
A 组（口服）疗前 60 38 22 0 0
A 组 (口服) 疗后 60 2 24 32 2
B 组（口+外）疗前 60 275 33 0 0
B 组（口+外）疗后 60 0 9 35 16
A组治疗前后疗效比较（Ridit分析）；经分析u=7.6629,P<0.01
B治疗前后疗效比较(Ridit分析)经分析:u=8.7032,P<0.01
A组和B间疗前比较(Ridit分析),经分析u=1.7399,P>0.05
A组和B间疗后比较(Ridit分析),经分析u=3.8991,P<0.01
上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较，B组疗效优于A组，经统计学处理有显著性差异。
（四）A组（口服）和B组（口+外）皲裂破溃疗效统计及比较（表8）
表8：A组(口服)和B组(口+外)病损程度与范围疗效统计与比较
组别 病例 3分 2分 1分 0分
N N N N N
A 组（口服）疗前 60 1 33 26 0
A 组 (口服) 疗后 60 0 9 27 24
B 组（口+外）疗前 60 6 35 12 7
B 组（口+外）疗后 60 0 6 31 23
A组治疗前后疗效比较（Ridit分析）；经分析u=5.6219,P<0.01
B治疗前后疗效比较(Ridit分析)经分析:u=5.7851,P<0.01
A组和B间疗前比较(Ridit分析),经分析u=1.0568,P>0.05
A组和B间疗后比较(Ridit分析),经分析u=0.0759,P<0.01
上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较疗效相当，经统计学处理无显著性差异。
（五）A组（口服）和B组（口+外）瘙痒疗效统计及比较（表9）
表9：A组(口服)和B组(口+外)瘙痒疗效统计与比较
组别 病例 3分 2分 1分 0分
N N N N N
A 组（口服）疗前 60 3 34 23 0
A 组 (口服) 疗后 60 1 9 35 15
B 组（口+外）疗前 60 4 29 27 0
B 组（口+外）疗后 60 6 6 23 31
A组治疗前后疗效比较（Ridit分析）；经分析u=5.1589,P<0.01
B治疗前后疗效比较(Ridit分析)经分析:u=5.5383,P<0.01
A组和B间疗前比较(Ridit分析),经分析u=0.9172,P>0.05
A组和B间疗后比较(Ridit分析),经分析u=2.5975,P<0.01
上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较B组优于A组，经统计学处理有显著性差异。
（六）A组（口服）和B组（口+外）疼痛疗效统计及比较（表10）
表10：A组(口服)和B组(口+外)疼痛疗效统计与比较
组别 病例 3分 2分 1分 0分
N N N N N
A 组（口服）疗前 60 0 17 39 4
A 组 (口服) 疗后 60 0 0 21 39
B 组（口+外）疗前 60 5 9 30 16
B 组（口+外）疗后 60 0 5 11 44
A组治疗前后疗效比较（Ridit分析）；经分析u=4.5043,P<0.01
B治疗前后疗效比较(Ridit分析)经分析:u=6.4738,P<0.01
A组和B间疗前比较(Ridit分析),经分析u=1.3889,P>0.05
A组和B间疗后比较(Ridit分析),经分析u=0.5142,P>0.05
上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较疗效相当，经统计学处理无显著性差异。
(七)不良反应
在临床观察期间 未发现不良反应
(八)典型病例
九、小结:
外用口服系纯中药制剂，具有养血润肤，化瘀通络之功效，主要用于治疗外阴白斑病，对60例患者口服进行临床疗效观察，总有效率为75.0%,治疗期间未见不良反应，表明用药安全。
与口服+外用组临床疗效进行了比较，结果表明口服+外用组疗效优于口服组（p<0.01），并且口服+外用组对病损程度与范围和瘙痒的改善上优于口服组，其中病损程度与范围（P<0.01）,瘙痒（P<0.01）,提示对外阴白斑症采取内外兼施效果更佳。
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